แบบฟอร์มขอทำเวชระเบียนผู้ป่วยใหม่ โรงพยาบาลเวชศาสตร์เขตร้อนPlease enable JavaScript in your browser to complete this form.คำนำหน้าชื่อ (นาย/นาง/นางสาว/ ฯลฯ) *เพศ *ชายหญิงชื่อ-นามสกุล *FirstLastEmail *โทรศัพท์ที่ติดต่อได้สะดวก *วันเดือนปีเกิด (เช่น 31/12/2540) *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031/MM123456789101112/YYYY25642563256225612560255925582557255625552554255325522551255025492548254725462545254425432542254125402539253825372536253525342533253225312530252925282527252625252524252325222521252025192518251725162515251425132512251125102509250825072506250525042503250225012500249924982497249624952494249324922491249024892488248724862485248424832482248124802479247824772476247524742473247224712470246924682467246624652464เลขที่บัตรประชาชน *สถานภาพครอบครัวโสดสมรสหย่าหม้ายแยกสัญชาติ *อาชีพประเภทสิทธิการรักษาพยาบาล *01 จ่ายเงินเอง02 เบิกกรมบัญชีกลาง (ข้าราชการ)03 พนักงานรัฐวิสาหกิจ04 บัตรประกันสุขภาพทั่วหน้า (บัตรทอง)05 บัตรประกันสังคม06 นักศึกษามหาวิทยาลัยมหิดล07 อื่นๆกรุณาระบุสิทธิรักษาพยาบาลของท่านที่อยู่ *Address Line 1CityState / Province / RegionPostal Codeชื่อผู้ที่ติดต่อได้ในเวลาฉุกเฉิน *เกี่ยวข้องเป็นโทรศัพท์ของผู้ที่ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน *ท่านต้องการเข้ารับบริการใดของโรงพยาบาล *ตรวจโรคทั่วไป โรคทางอายุรกรรมตรวจสุขภาพตรวจคลินิกพิเศษตรวจ COVID19มาขอฉีดวัคซีน/พบแพทย์คลินิกนักท่องเที่ยวขอทำกายภาพบำบัด อื่นๆ ระบุระบุการบริการที่ท่านต้องการถ้าท่านเคยแพ้ยา แพ้วัคซีน แพ้อาหาร โดยเฉพาะที่อาการแพ้ที่รุนแรง กรุณาระบุในช่องนี้หมายเหตุGDPR Agreement *ข้าพเจ้าได้อ่านและยอมรับ ข้อตกลงการใช้ และ นโยบายความเป็นส่วนตัว *Commentลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่Category: ServiceBy admin17 พฤษภาคม 2020Post navigationPreviousPrevious post:ระบบนัดหมายคลินิกพิเศษ TMD-RehabNextNext post:เกี่ยวกับเรา
